洋地黄类药物是什么？

洋地黄类药物是一类历史悠久的强心苷类药物,主要用于治疗心力衰竭和某些心律失常，尤其是心房颤动伴快速心室率，这类药物从植物中提取，如紫花洋地黄、毛花洋地黄等，其核心成分为地高辛、洋地黄毒苷等，通过特异性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，发挥正性肌力和负性频率作用，从而改善心脏功能，由于其治疗窗窄、个体差异大，临床应用需严格掌握适应证、剂量及监测指标，以避免中毒风险。

作用机制与药理特性

洋地黄类药物的核心作用靶点是心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶（又称“钠钾泵”），该酶负责维持细胞内高钾、低钠的离子环境，是心肌细胞电活动和收缩功能的基础，洋地黄类药物与该酶的α亚基结合后，抑制其活性，导致细胞内钠离子（Na+）浓度升高，进而通过钠钙交换体（NCX）将细胞内钙离子（Ca2+）排出减少，使心肌细胞内Ca2+浓度增加，Ca2+是心肌收缩的关键离子，其浓度升高可增强心肌收缩力，即产生“正性肌力作用”，洋地黄类药物还能增强迷走神经张力，抑制房室结传导，减慢心室率，即“负性频率作用”，这对心房颤动患者尤为重要，可控制心室率过快导致的心肌耗氧量增加。

值得注意的是,洋地黄类药物的正性肌力作用与β受体激动剂等不同，它不增加心肌耗氧量，反而通过改善心功能、降低交感神经兴奋性，间接减少心肌耗氧量，这一特点使其在慢性心力衰竭治疗中具有独特优势，长期使用可能导致心肌细胞内钙超载，引发心律失常等不良反应，因此需权衡利弊。

临床应用与适应证

洋地黄类药物主要用于以下情况：

1. 慢性心力衰竭：尤其是伴有心室率快的心房颤动患者，可改善症状、提高生活质量，但对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，需与ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等联合使用，且不作为一线药物。
2. 心律失常：主要用于心房颤动伴快速心室率的控制，尤其当其他药物（如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）效果不佳或存在禁忌时；也可用于室上性心动过速的转复。
3. 心脏瓣膜病与心肌病：在合并心力衰竭或心律失常时，可辅助改善心功能。

其禁忌证包括：洋地黄中毒、预激综合征合并心房颤动、二度及以上房室传导阻滞、肥厚型梗阻性心肌病、严重心动过缓（如病态窦房结综合征）等，电解质紊乱（如低钾、低镁、高钙）会增加中毒风险，需积极纠正。

药代动力学与用法用量

洋地黄类药物的药代动力学特点决定了其临床用药的精准性,以最常用的地高辛为例，其口服吸收率约60%-80%，生物利用度受剂型、胃肠道功能影响；血浆蛋白结合率约25%，分布容积大，主要分布于心肌、骨骼肌等组织；半衰期约36小时，肾功能不全者延长；主要经肾脏排泄（约70%-80%），故肾功能减退者需减量，常用剂量为：负荷量0.125-0.25 mg/d，维持量0.125-0.25 mg/d，具体需根据年龄、体重、肾功能、合并用药调整。

洋地黄毒苷因半衰期较长（约7天），适用于肝功能不全患者，但目前已较少使用，用药期间需监测血药浓度，地高辛治疗窗窄，有效血药浓度为0.5-0.9 ng/mL，超过2.0 ng/mL提示中毒风险。

不良反应与中毒处理

洋地黄类药物的不良反应主要与剂量过大、电解质紊乱（尤其是低钾）、药物相互作用等因素相关，可分为心脏毒性及心脏外毒性两类。

1. 心脏毒性：最严重的不良反应，包括各种心律失常，如室性早搏（二联律、三联律）、房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、心室颤动等，也可出现窦性心动过缓、窦性停搏，中毒机制与细胞内钙超载、延迟后除极（DAD）及触发活动有关。
2. 心脏外毒性：
   • 胃肠道反应：最常见，如厌食、恶心、呕吐、腹泻，多出现在中毒早期，是停药的重要指征。
   • 神经系统症状：头痛、头晕、乏力、失眠、视物模糊（黄视、绿视）、复视等，视物模糊具有特异性。
   • 其他：女性乳房发育、男性乳房增生（长期使用）。

中毒处理：立即停药，评估病情，轻度中毒仅停药即可；严重心律失常需对症治疗，如室性早搏用利多卡因，心动过缓或传导阻滞用阿托品或临时起搏器；电解质紊乱者纠正低钾、低镁（补钾需在无房室传导阻滞时进行）；地高辛特异性抗体片段（Fab）可用于严重中毒，能迅速结合游离地高辛，促进其排泄。

药物相互作用与注意事项

洋地黄类药物的代谢和排泄易受其他药物影响,需警惕相互作用：

• 增加毒性：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、地尔硫䓬等可提高地高辛血药浓度；排钾利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪）导致低钾，增加中毒风险；抗生素（如红霉素、四环素）可改变肠道菌群，减少地高辛分解。
• 降低疗效：考来烯胺、抗酸药（如铝碳酸镁）减少地高辛吸收；苯妥英钠、利福平诱导肝药酶，加速地高辛代谢。

用药期间需注意：避免与钙剂合用（尤其静脉注射）；监测电解质、肾功能、心电图；老年患者、肝肾功能不全者减量；避免突然停药（可能导致心力衰竭恶化）。

相关问答FAQs

Q1：洋地黄类药物与β受体阻滞剂治疗心力衰竭时，如何联用？
A1：洋地黄类药物与β受体阻滞剂联用是HFrEF治疗的常见方案，尤其适用于症状控制不佳、合并快速性心律失常的患者。β受体阻滞剂可抑制交感神经过度激活，改善长期预后，而洋地黄类药物可快速改善症状、控制心室率，联用时需注意：β受体阻滞剂应从小剂量开始，逐渐加量，避免与洋地黄类药物同时加量，以防抑制心肌收缩力或加重传导阻滞；监测心功能、心率及心电图，若出现严重心动过缓（<50次/分）、低血压或心力衰竭恶化，需调整剂量，地高辛血药浓度可因β受体阻滞剂（如卡维地洛）而轻度升高，需定期监测。

Q2：长期服用洋地黄类药物的患者，出现哪些症状需警惕中毒？
A2：长期服用洋地黄类药物的患者，若出现以下症状需高度警惕中毒：

• 胃肠道反应：不明原因的厌食、恶心、呕吐，尤其是用药后新出现的或加重的症状。
• 神经系统症状：视物模糊（黄视、绿视）、复视、头痛、头晕、乏力、失眠或精神异常。
• 心脏症状：心悸、胸闷、气短加重，或新发心律失常（如心悸、心跳不规则、晕厥）。
• 其他：严重心动过缓（<50次/分）、晕厥、抽搐。
  一旦怀疑中毒，应立即停药，检测地高辛血药浓度、电解质（尤其是血钾、血镁）、心电图，并及时就医处理，避免延误治疗。