医保全称究竟是什么？

医保全称是“基本医疗保险”，是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在为参保人员提供基本医疗保障，减轻因疾病带来的医疗费用负担，维护社会公平与稳定，作为一项普惠性的社会保险制度，医保通过国家、单位和个人共同筹资的方式，构建起覆盖全民的医疗保障网，是我国民生保障的“安全网”和“减压阀”。

从制度定位来看，基本医疗保险具有强制性、普惠性和共济性三大特征，强制性体现在国家通过法律法规明确规定，用人单位和职工必须参加城镇职工基本医疗保险，城乡居民也需纳入城乡居民基本医疗保险制度，覆盖范围包括所有用人单位的职工、无雇工的个体工商户、灵活就业人员以及农村居民、城镇非从业居民等，普惠性则表现为制度设计面向全体社会成员，不论年龄、健康状况或收入水平，只要按规定参保缴费，均可享受基本医疗保障待遇，有效缓解了“因病致贫、因病返贫”的问题，共济性是通过社会统筹与个人账户相结合的方式实现风险共担，其中社会统筹基金用于支付住院、门诊大病等大额医疗费用，体现“互助共济”；个人账户则主要用于支付小额门诊费用和药店购药费用,强化个人健康责任。

我国基本医疗保险主要分为两大类：城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，城镇职工基本医疗保险覆盖城镇就业人员，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，缴费水平相对较高，保障待遇也更为优厚，例如住院医疗费用报销比例可达70%-90%，且设有较高的年度最高支付限额，城乡居民基本医疗保险则整合了原有的新型农村合作医疗（新农合）和城镇居民基本医疗保险，覆盖未就业的城镇居民、农村居民等群体，采取个人缴费与政府补贴相结合的筹资方式，缴费标准较低，但保障范围同样覆盖住院、门诊慢性病、普通门诊等，近年来通过财政补贴力度加大和保障范围扩大，城乡居民的医疗保障水平显著提升。 方面，基本医疗保险覆盖了从门诊到住院、从大病到普通疾病的多个层面，门诊保障方面，职工医保和居民医保均建立了普通门诊统筹制度，参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，可按一定比例报销，例如居民医保普通门诊年度报销限额可达500元左右，有效减轻了日常就医负担，住院保障方面，参保人员在定点医院住院发生的医疗费用，在扣除起付线（通常为几百元至数千元，根据医院等级和地区差异设定）后，可按比例从统筹基金报销，报销比例与医院等级、费用类型等因素相关，例如在三级医院住院，职工医保报销比例可达80%以上，居民医保也可达60%-80%，针对恶性肿瘤、尿毒症、器官移植等大病，医保还设立了门诊慢性病和特殊疾病保障,进一步减轻大病患者的高额医疗费用压力。

医保基金的筹集与管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，职工医保基金由统筹基金和个人账户构成，用人单位缴纳的大部分划入统筹基金，小部分划入个人账户；职工缴纳的全部划入个人账户，城乡居民医保则不设个人账户，全部资金纳入统筹基金，由政府和个人按比例共同缴纳，为确保基金安全，国家建立了严格的基金监管制度，通过智能监控系统、飞行检查等方式，严厉打击欺诈骗保行为，确保每一分钱都用在参保人身上，医保目录（包括《基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围》）的动态调整机制，让更多救急救命的好药、新技术被纳入保障范围，例如近年来通过国家医保谈判，一大批抗癌药、罕见病药降价进入医保,大幅降低了患者用药成本。

随着医药卫生体制改革的深入推进，我国基本医疗保险制度不断完善，逐步从“保基本”向“全方位全周期健康保障”迈进，医保支付方式改革从传统的按项目付费转向按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费，激励医疗机构提升服务质量、控制医疗成本；异地就医直接结算覆盖范围不断扩大，解决了参保人员“跑腿垫资”的难题；门诊共济保障改革逐步推开，职工医保个人账户使用范围扩大到家庭成员，提高了资金使用效率，这些改革举措让医保制度更加公平、更可持续,为人民群众的健康福祉提供了坚实保障。

相关问答FAQs

Q1：医保断缴后会有什么影响？如何补缴？
A：医保断缴会影响连续缴费年限和待遇享受，职工医保断缴后，次月起无法享受统筹基金报销待遇，个人账户资金仍可使用，但连续缴费年限可能中断，影响退休后的医保待遇（多数地区要求累计缴费满20-30年方可享受退休医保），城乡居民医保断缴则无法享受当年度医保待遇，补缴方面，职工医保一般允许补缴，需缴纳滞纳金（按日加收万分之五左右），补缴后可恢复待遇；城乡居民医保需在次年集中缴费期补缴，部分地区可补缴当年度费用，但报销比例可能降低，建议及时参保缴费，避免断缴影响保障。

Q2：医保卡里的个人账户资金可以家人用吗？
A：可以，根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，职工医保个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等费用，使用时需提供家庭成员的医保电子凭证或社会保障卡，确保资金专款专用，这一政策提高了个人账户的共济功能,减轻了家庭医疗负担。